消化器内科

専門分野

消化器内科の診療を希望される方へ

臓器ごとにがんに熟練した医師が積極的に対応しています。受診の際には、紹介状と検査結果(病理標本、レントゲンフィルム)などの資料(コピー可)をお持ち下さい。検査を無駄なく進めることができます。
特にセカンドオピニオン外来を受診される場合は、資料をもとに専門医が治療法に対する参考意見をお伝えするので、必ずご用意下さい。
また、治療後に病状が安定した後は、投薬治療や経過観察の検査などは、かかりつけの先生に御願いすることがありますので御了解ください。

がんの診断

がんの診断は、病変をみつけること、がんの進行度を見極めることに分かれます。診断の手段となる検査法は、臓器により異なります。

消化器(食道・胃・大腸)のがん

消化管に発生するがんの診断は内視鏡検査が中心になります。
食道から胃・十二指腸までは、上部内視鏡検査で一括して観察します。
大腸は、腸管洗浄液で腸管内の便を排出後、肛門から内視鏡で挿入し観察します。
拡大内視鏡、NBI(Narrow band imaging)内視鏡など、最新の技術による観察により、1mm単位の初期の病変の診断が可能になっています。

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(図説明)内視鏡治療が可能な早期の食道がんを発見するために、ヨード染色やNBIシステムを用いて内視鏡検査を行っています。
左:通常観察 一見正常に見えます。
中:NBI観察 中央下に小さな赤色調の領域があります。異常を明確に認識できます。
右:ヨード染色 病変部はヨードで染色されません。生検組織診では扁平上皮癌を認めました。
大きさ3mmの病変です。

また、治療方針の決定のためには、がんの進行度を知ることが重要です。特に内視鏡切除の治療前には正確ながんの深達度診断(がんがどれくらい深く進展しているか)が必要です。NBIシステムや拡大内視鏡、超音波内視鏡などを用いて検査を行っています。

がんの治療

内視鏡切除

がんが表面にとどまり、リンパ節転移がない病変では内視鏡的に切除することが可能です。基本的に表面の粘膜にとどまる病変が対象です。切除後には病理科の専門医が病変を評価し、追加治療の必要性について検討します。追加治療の必要性について微妙な場合、あるいは内視鏡治療の対象にならない場合は、内科、外科、化学療法科、放射線科、病理科など、がんの専門医で構成される、科を横断して行う検討会(キャンサーボード)で、個々の病状に応じた適切な治療方針を決定しています。
 

  • 食道癌の内視鏡治療について

粘膜内にとどまる病変を早期癌、粘膜下層までにとどまる病変を表在癌といいます。
これまでの診療実績から、病変の深さごとに転移の率が明らかになっており、その深さによって、食道温存が可能か否かを判断し、治療方針を決定します。
T1a-EPあるいはT1a-LPMまでの癌ではリンパ節転移がほとんどないため、内視鏡治療の良い適応です。T1a-MMあるいはT1b-SM1癌ではリンパ節転移の頻度は、10-20%です。
この深さの癌では、CTなどで明らかな転移が認められない場合は、診断的に内視鏡治療を行って、切除検体の病理組織結果を確認し、手術や放射線治療の適応を決めることも可能です。T1b-SM2,T1b-SM3の病変では、リンパ節転移は40%以上にみられるため、内視鏡治療単独での治療はおすすめできません。
これらの基本的な治療方針は、日本食道学会の食道癌診断・治療ガイドラインに示されており、当院ではこの方針に従い、各部門の専門家(内視鏡医、食道外科医、放射線治療医、腫瘍内科医ほか)が合同で週1回行うキャンサーボードで個々の患者さんに適した治療方針を検討し、集学的な治療を行っています。

  • 内視鏡治療の実際

10mm程度までの小病変はEMRC法、それ以上の病変はESD法を選択し、治療を行っています。
食道は管腔が小さく、広範に切除すると、治療後に食道狭窄をきたすため、大型の病変の治療の際には、ステロイド局注療法を行って、狭窄予防を行っており、亜全周切除となるようなケースでも、狭窄をきたすことなく、良好な成績を得ています。
また、部位的に治療が困難な食道入口部の症例や、放射線治療後の遺残症例などに対しても積極的に治療を行っています。

EMRC法(内視鏡的粘膜切除術)

透明プラスチックキャップを用い、病変部にスネアをかける方法です。

ESD法(内視鏡的粘膜下層剥離術)

ナイフを用い、病変を切り取る方法です。大きな病変でも一括切除が可能です。

診療実績

 

食道癌内視鏡治療件数

 

  • 早期胃がん

1987年から胃癌の内視鏡的粘膜切除術(EMR)を、2002年から内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を開始し、年間100例以上の治療を行っています。
約1週間の入院治療が必要です。

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左:陥凹型の胃癌。
中:病変の周囲をマーキングした後、辺縁を切開し病変を剥離していきます。
右:切除された病変。
 

  • 早期大腸がん

大腸ポリープや大腸癌などの腫瘍性病変は、茎のあるいわゆるポリ−プはスネア絞扼切除(ポリペクトミー)、2cm程度までの表面型大腸腫瘍の粘膜切除術(EMR)、大きな病変などでは 内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)で切除します。
 大腸癌の内視鏡治療は大腸癌診療ガイドラインに準拠しながらも、治療方針に複数の選択肢がある場合は、外科、病理科などと共同の検討会である大腸キャンサーボードで討議し、患者さんの全身状態や年齢など背景と、本人の意思を総合して治療方針を決めます。
 今まで内視鏡治療を控えていた病変でも,一部は内視鏡切除が可能になっています。
 大腸癌の内視鏡切除数は2018年には367病変で,ESDによる切除は196例でした。

大腸癌内視鏡治療数 年次推移

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2cm以下の病変の切除は外来で行える場合もありますが、高齢者や重篤な基礎疾患を伴う方,遠方の方などは入院下で行います。
大きな病変やESDの場合は、数日の入院治療が必要です。

肛門出血を主訴に来院。下部直腸に表面型病変を認めます。
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ESDで内視鏡切除施行。
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58x43mm大の粘膜下微量浸潤癌。
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切除5ヶ月後には瘢痕化して治癒。
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  • 小腸腫瘍(小腸がん 小腸GISTなど)

小腸腫瘍はまれですが,食道・胃・十二指腸内視鏡検査と大腸内視鏡検査で異常がなくても貧血や下血がある場合,小腸に原因があることがあります。
当院では,カプセル内視鏡と小腸内視鏡を導入して,小腸疾患の診断を行っています。

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左:検診で貧血の指摘があり,増悪するも,上部・下部内視鏡検査で異常なく,カプセル内視鏡検査を施行したところ,発赤した腫瘍を認めます。

右:小腸内視鏡検査では,小腸粘膜下腫瘍を認め,生検組織診でGISTの診断でした.外科切除後には貧血は改善しました。
 

  • 膵臓、胆道の疾患の診断と治療

膵臓、胆道の良性・悪性疾患の診断と治療に取り組んでいます。具体的な病名として、膵疾患では膵臓癌、膵嚢胞性疾患、自己免疫性膵炎、急性膵炎、慢性膵炎、胆道疾患では胆のう癌、胆管癌、胆嚢ポリープ、胆石、総胆管結石、急性胆嚢炎、膵・胆管合流異常などです。
胆膵疾患の診断と治療に欠かせない検査として、内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)があります。ERCPでは、胆管や膵管を造影剤で映し、病気のために狭くなった胆管や膵管の細胞を採取して細胞の検査をするだけでなく、狭くなった胆管に管を入れて胆汁の流れを良くしたり、胆管炎の原因となる総胆管結石を取り除くなどの処置も行います。ERCPの施行件数は年々増加し、2015年には450件行いました。

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もう一つの診断に重要な検査として、超音波内視鏡(EUS)と超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引術(EUS-FNA)があります。超音波のついた内視鏡で胃や十二指腸から膵臓や胆嚢、胆管を見ることにより、多くの詳しい情報を得ることができます。また、超音波内視鏡で病変を見ながら、病変に針を刺して細胞を取ることにより(EUS-FNA)、診断をより確実にすることができます。EUSの施行件数も年々増加し、2015年は199件行い、そのうち55件ではEUS-FNAも施行しました。

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【EUSで膵腫瘍を観察】

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【EUS-FNAで膵腫瘍を穿刺】

膵臓癌や胆嚢癌、胆管癌では、肝胆膵外科、放射線科(診断部門・治療部門)、化学療法科などのグループが毎週集まり検討会(キャンサーボード)を行い、手術や放射線治療の必要性を含めた最善の治療方針を話し合って決めています。
また、当グループでは自己免疫性膵炎を含むIgG4関連疾患の診断と治療も積極的に行っています。自己免疫性膵炎は腫瘍との鑑別が難しい例が多いですが、各種画像診断により総合的に診断し、必要に応じてステロイド治療を行います。

がんのハイリスクグループ

大腸がんには家族性・遺伝性をもつものがあります。代表的なものとして、家族性大腸腺腫症(大腸ポリポーシス:FAP)と遺伝性非ポリポーシス大腸癌(HNPCC)があげられます。家族性大腸腺腫症は常染色体優性遺伝で、大腸全域に腫瘍性ポリープが多発(100個以上)し癌化する傾向を持つ疾患です。遺伝性非ポリポーシス大腸がん(HNPCC)は常染色体優性遺伝で消化管ポリープを伴わない家族集積性のある大腸がんで、大腸がんが50歳未満の比較的若い年代で2世代以上に発生する疾患です。家族の中で大腸癌が多発している方、ポリープが多発している方はこれらの疾患の可能性があります。これらの疾患は大腸がんだけでなく、胃癌や子宮・卵巣のがんになるリスクが高く、定期的に検査を受ける必要があります。遺伝子検査を含め、がんのハイリスクと考えられている方の検査を積極的に行っています。

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