がん・感染症センター都立駒込病院

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外科(乳腺)

診療内容

初診診療内容

乳癌検診で精密検査を要するとされた方、乳房にしこり、乳頭異常分泌、皮膚の変化のある方、脇の下に腫れたリンパ節のある方、その他さまざまな乳腺疾患に関する疑問・相談に応じます。

早期診断・検査

乳房に異常が疑われた際には問診・触診のほか乳腺X線撮影(マンモグラフィー)、超音波検査を行います。さらに、必要に応じ精密検査として乳房MRI、乳管造影、CT等の画像診断を併用してより早期に乳癌の発見を目指しています。
画像診断から病変の良悪性を推測した後、穿刺吸引細胞診、針生検、吸引式針生検などにより病理診断を行います。腫瘤を作らない石灰化のみの病変に対してはマンモグラフィガイド下マンモトーム生検を行っています。画像所見の乏しい乳頭異常分泌例に対しては乳管造影、乳房MRIを行い、病変の範囲を見極めて治療と診断を兼ねた腺葉区域切除などを行い確実な診断と完全切除に努めています。

手術、初期治療

乳房温存手術

画像検査にて病変が局所に限局しており、安全域を含めて切除しても整容性が望める乳癌に対しては乳房を残す乳房温存術の選択が可能です。乳房温存手術においては術後の病理診断結果にて再手術による追加切除が必要になることがありますが、この確率を可及的に低減するためにマンモグラフィー、超音波検査、MRI検査の結果を統合して解析し、切除範囲を決定しています。
また切除検体は手術中に検体のレントゲン撮影を行い、切除断端と病変の間が十分に確保されていることを確認しています。
乳房温存手術後には詳細な病理検査の結果をもとに、放射線照射を行っています。放射線治療は、放射線治療部の専任医師のもとコンピューターシミュレーションを用いて、最も効率良くかつ副作用の少ない方法で行います。

乳房再建術

乳房切除手術に際して乳房再建の希望のある方には1期的乳房再建(癌の手術と同時に再建もします)・2期的乳房再建(癌の手術が終わってしばらくたってから再建します)を行っています。当院においては乳房再建が本邦で行われ始めたころより積極的に取り組んでおり、当院形成再建外科グループとの連携で、すでに多くの方達が再建を選ばれており、結果は良好です。
最近はご本人の乳頭、乳輪を残す乳房切除、エキスパンダー再建を始めています。乳癌の位置、タイプなどにより行うことのできる方は限られますが徐々に受けられる方が増えています。
再建術を考えている方は、術前に形成再建外科を受診していただき、乳癌の状況、乳房の形態、諸般のご希望などから最も適した再建方法を選んでいただいています。

センチネルリンパ節生検

近年の外科手術は体に与えるダメージをいかに少なくするかということが重要なテーマの一つになっています。そのような取り組みの一つとして、リンパ節郭清(脇の下に存在するリンパ節をほぼ完全に切除する方法)の省略があげられます。
しかしながら、脇の下のリンパ節に転移がないことを顕微鏡的下に確認すること、また転移があるときにこれを取り除くことは乳癌を治すうえでは非常に重要なことでもあります。
このため術前の画像診断にて脇の下のリンパ節に異常がない方に対しては、脇の下のリンパ節のうち、一番初めに乳癌細胞が転移すると考えられるリンパ節(センチネルリンパ節と呼ばれています)を、アイソトープ(放射性元素)や色素を乳頭乳輪周囲に注入することによって見つけ出し切除する方法が一般的となっています(センチネルリンパ節生検と呼ばれています)。
顕微鏡の検査にてセンチネルリンパ節に癌細胞の転移がない場合にはセンチネルリンパ節として調べるために摘出したリンパ節以外のリンパ節を残すことが可能となり術後の腕のむくみ、上腕の知覚異常などリンパ節郭清に伴う合併症を極力減らすことが可能になりました。

術前薬物療法

手術侵襲をさらに少なくするために、従来はすぐに手術をおこなっていたⅡ期までの乳癌に対しても、抗癌剤、ホルモン剤、抗HER2療法剤を術前に使用する術前薬物療法を行っています。術前薬物療法にて腫瘍を縮小させることにより乳房を切除する必要があった方においても温存手術が可能になることが期待されるほか、もともと温存手術が可能であった方であってもより小さな範囲の温存療法をめざすことができます。場合によっては痕跡程度まで腫瘍が消失し、局所麻酔下の小手術で初期治療が終了する患者さんもでてきました。また、腫瘍の縮小具合によって自分のがんに対して本当にその薬剤が効くかどうかが実感できることもメリットの一つと考えられています。
約10~20%の方に顕微鏡で見ても癌が完全に消失している状態(病理学的完全寛解と呼ばれています)となり、このような方の予後はよいことが知られています。

手術後の薬物療法

術後の抗癌剤・ホルモン剤・分子標的治療による薬物療法はその後の乳癌の再発を低減することが知られています。乳癌のタイプによっては効果の見込めない場合(例えば、ホルモン受容体陰性乳癌の場合はホルモン剤が効かないなど)もあるので個々のがんの特性や進行度、そして個人個人の全身状態を考慮して選択しています。一人一人の患者さんにとって最もよいと考えられる治療をめざします。
具体的には、予後因子(再発のしやすさ、しにくさ)、抗癌剤、ホルモン療法剤や分子標的治療薬に対する治療効果の予測因子(薬の効きやすさ、効きにくさ)、その他患者さんの全身状態や治療に対する希望などを考慮に入れて治療法を決定します。

再発時の治療

治療の第一の目標は、生活の質(QOL:Quality of Life)を保ちつつ、乳癌に長く付き合う(長期生存)ことです。ホルモン剤、抗癌剤、分子標的治療薬(抗HER2剤であるトラスツズマブ・ラパチニブ、T-DM1や血管新生阻害剤であるベバシズマブや細胞の中のシグナルであるmTOR阻害剤であるエベロリムスなど)、放射線療法(脳転移に対するX-ナイフも含め)などさまざまな治療法を組み合わせ、できるだけ効果的で副作用の少ない方法を選び、またライフスタイルも考慮して治療を行います。現在は仕事や自宅での生活を優先できるよう、外来通院で治療を受けるかたが大部分です。
またこれらの治療を専門科と連携して行うことが重要で、脳転移に関しては脳外科、骨転移による痛みや病的骨折に関しては整形外科、また放射線治療が必要な場合には放射線治療科、抑えきれない痛みに関してはペインクリニック(麻酔科)、転移に伴う諸症状の緩和には緩和ケア科といったように症状、病態によって様々な専門科と連携できることも当院の強みといえます。

家族性乳癌に対する取り組み

乳癌の約10~20%は、何らかの形で家族性・遺伝性の要因があるといわれています。近年の遺伝性乳癌の研究により原因遺伝子BRCA1、BRCA2が同定されており、米国においてはその診断、治療、予防に関するガイドラインが出来上がっています。本邦ではこの分野に関する研究が欧米諸国と比べて極めて遅れている状況ではありますが、すでに行われた小規模な研究では本邦においてもこの原因遺伝子によって引き起こされている遺伝性乳癌が相応数存在することが示唆されています。
当院では日本乳癌学会研究班『研究課題:我が国における遺伝性乳癌患者及び未発症者への対策に関する研究』に参加し本邦におけるBRCA1/2の遺伝子検査の啓蒙、普及に努力をするとともに、遺伝性乳がん・卵巣がんカウンセリング外来を開設して、カウンセリング及び遺伝子検査を行っています。
遺伝性の乳癌を心配されている方は随時、ご相談下さい。

遺伝性乳がん・卵巣がんカウンセリング外来

カンファレンス

『良い医療』を行うためには医師同士はもちろん、患者さんを取り巻くすべての業種において垣根のない意思の疎通とスムーズな連携があることが必要不可欠です。また、どんな人でもミスを起こすことから、複数の目で確認することが非常に重要な意味を持ちます。
そのため当科におきましては毎週カンファレンスを行い、術前症例において科内の全員で協議して治療方針を決定しています。カルテや検査所見をみんなで見直すことによって一人の時には見過ごしていた問題点を見つけ出せることも少なくありません。
さらに検査を行う技師(放射線技師、超音波技師)と医師のカンファレンスも毎月開催し、検査所見の解釈や最終病理診断結果を学びながら諸検査における問題点の発見と共有・改善を行うことにより日々検査精度の向上を図っております。
また入院中の患者さんにおいて発生する諸問題、注意点、改善点などは毎週病棟スタッフ(医師、看護師、ケースワーカー)が全員集まり迅速な問題の解決に努めております。
このほかにも多種多様なカンファレンスが頻繁に行われ、患者さんを取り巻く全職種が問題を発見、共有し解決に努めていることこそ我々が最も大切だと考え実践していることです。

治験、臨床試験、新しい治療法の開発

平成16年度より臨床試験科が設立されました。乳癌に関して今後臨床での使用が期待される新規薬剤(ホルモン療法剤、抗がん剤、分子標的治療薬、治療支持薬など)が保険適応になるためのいろいろな治験を施行しており、条件に合う患者さんにはこれらも治療の重要な選択枝として提示しております。新薬の治験に関心のある患者さんはご相談ください。
また既存の薬剤同士を組み合わせたり、新しいコンセプトで応用したりなど、新たに効果の高い治療の開発を行う臨床試験も多数おこなっています。これら、治験、臨床試験は国内の多数の病院と共同で行うほか、諸外国との共同で行い未来の乳がん治療の発展に貢献しています。未来の乳がん治療を発展にご協力を頂ける方は是非ご相談ください。

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